دادخواست فسخ نکاح به جهت بیماری برص پیسیزوجه

دادخواست به دادگاه نخستین (برگ اول) تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادگستری کل استان..... .......................... مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر سن شغل کد ملی/ تلفن همراه محل اقامت خیابان/کوچه/پلاک/کد پستی خواهان نشانی: نشانی پست الکترونیکی: وکیل یا نماینده قانونی سمت شماره پروانه نشانی: نشانی پست الکترونیکی: خوانده نشانی: خواسته و بهای آن تقاضای صدور حکم مبنی بر فسخ نکاح به لحاظ جنون ادواری خوانده (زوجه) دلایل و منضمات دادخواست 1- فتوکپی مصدق عقدنامه، 2- فتوکپی مصدق گواهی پزشکی، 3- عنداللزوم ارجاع امر به کارشناس (پزشکی قانونی) شرح دادخواست ریاست محترم دادگاه سلام علیکم، احتراماً به استحضار عالی می رساند: 1- این جانب خواهان ... و خوانده دعوی خانم ... مطابق عقدنامه مورخ ... ثبت شده در دفتر خانه رسمی ازدواج شمارۀ ... که فتوکپی مصدق آن به پیوست تقدیم است، به عقد ازدواج هم در آمده ایم. 2- متأسفانه، قبل از عروسی (بعد از عروسی) متوجه جنون ادواری (اطباقی) یا (مستمر) خوانده شدم که این امر را از من و خانواده ام پوشیده بودند. مطابق گواهی پزشکی پزشک معالج (یا پزشکی قانونی) جنون نامبرده تأیید شده است 4- ادامۀ زندگی مشترک زناشویی با مشارالیها غیر ممکن می باشد. 5- لذا، به استناد ماده 1121 قانون مدنی تقاضای رسیدگی و صدور حکم مبنی بر فسخ واقعه نکاح را دارم. برگه دوم محل امضاء / مهر / اثر انگشت نقش تمبر یا شناسه پرداخت شماره رایانه (ثبت کل) : تاریخ تقدیم دادخواست: ریاست محترم شعبه __________ دادگاه __________رسیدگی فرمائید نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده : ______________________ تاریخ ....................................................... امضاء تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادخواست به دادگاه نخستین (برگ دوم) خواهان وکیل یا نماینده قانونی خواهان امضاء / مهر / اثرانگشت