شکواییه در خصوص صدور تصدیق نامه خلاف واقع

تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان .......................... شکواییه صفحه اول مذهب تابعیت وضعیت تاهل میزان تحصیلات شغل تاریخ تولد نام پدر نام و نام خانوادگی شـا کی پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی محل صدور شماره شناسنامه نشانی دقیق : کد پستی : پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی نام پدر نام و نام خانوادگی وکیل/ نماینده قانونی شماره پروانه وکالت یا نامه : سمت : نشانی دقیق : کد پستی: نشانی : شماره تلفن: نام پدر: نام : مشخصات و نشانی مشتکی عنه / مظنون نام خانوادگی : موضوع شکایت : به شرح پیوست شکایت میزان ضرر و زیان مورد مطالبه: تاریخ وقوع جرم: / / ساعت : محل وقوع جرم: امضاء یا اثر انگشت شاکی مشخصات و نشانی دقیق شهود و مطلعان / سایر ادله ادله وقوع جرم ارجاع توجه 1: شکایت در صفحه دوم نوشته شود. توجه 2: درصورت تعدد شاکی، مشتکی عنه و شاهد، نام آنها در ادامه شرح شکواییه درج شود. تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان :.......... شرح شکایت صفحه دوم ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب......................... با سلام ، احتراما به استحضار می رساند کارمند این شرکت برای تغییر شغل خود در اداره گواهی از مشتکی عنه به این شرکت ارائه نموده است که حکایت از بیماری....................کارمند این شرکت دارد که با معرفی کارمند به پزشکی قانونی و هیات های پزشکی متوجه شده ایم که مشتکی‌عنه تصدیق نامه خلاف واقع صادر نموده است.لذا با تقدیم این شکوائیه مستندا به ماده ۵۳۴ قانون مجازات اسلامی تقاضای رسیدگی و تعیین کیفر برای مشتکی عنه مورد تقاضاست. نام و نام خانوادگی، شماره ملی و امضاء یا اثرانگشت شاکی