دادخواست اعسار از پرداخت ضرر و زیان ناشی از جرم

دادخواست به دادگاه نخستین (برگ اول) تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادگستری کل استان..... .......................... مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر سن شغل کد ملی/ تلفن همراه محل اقامت خیابان/کوچه/پلاک/کد پستی خواهان نشانی: نشانی پست الکترونیکی: وکیل یا نماینده قانونی سمت شماره پروانه نشانی: نشانی پست الکترونیکی: خوانده نشانی: خواسته و بهای آن تقاضای صدور حکم مبنی بر اعسار از پرداخت ضرر و زیان ناشی از جرم دلایل و منضمات دادخواست 1- فتوکپی مصدق دادنامه، 2- استشهادیه محلی، 3- شهادت شهود، 4- عنداللزوم تحقیق محلی شرح دادخواست ریاست محترم دادگاه سلام علیکم، احتراماً به استحضار عالی می رساند: 1- این جانب (خواهان) مطابق دادنامه شماره ... مورخ ... صادره از آن شعبه به اتهام ... به پرداخت ضرر و زیان ناشی از جرم به مبلغ ... ریال شده ام. 2- به لحاظ عجز و عدم توانایی در پرداخت مبلغ یاد شده از تاریخ ... در بازداشت به سر می برم. 3- با توجه به وضع مالی نامناسب و عدم امکانات مالی جهت پرداخت مبلغ یاد شده و با عنایت به استشهادیه محلی تقاضای رسیدگی و صدور حکم مبنی بر قبول اعسار از پرداخت ضرر و زیان ناشی از جرم را دارم. برگه دوم محل امضاء / مهر / اثر انگشت نقش تمبر یا شناسه پرداخت شماره رایانه (ثبت کل) : تاریخ تقدیم دادخواست: ریاست محترم شعبه __________ دادگاه __________رسیدگی فرمائید نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده : ______________________ تاریخ ....................................................... امضاء تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادخواست به دادگاه نخستین (برگ دوم) خواهان وکیل یا نماینده قانونی خواهان امضاء / مهر / اثرانگشت