داد خواست صدور گواهی عدم امکان سازش به علت عسر وحرج

دادخواست به دادگاه نخستین (برگ اول) تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادگستری کل استان..... .......................... مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر سن شغل کد ملی/ تلفن همراه محل اقامت خیابان/کوچه/پلاک/کد پستی خواهان نشانی: نشانی پست الکترونیکی: وکیل یا نماینده قانونی سمت شماره پروانه نشانی: نشانی پست الکترونیکی: خوانده نشانی: خواسته و بهای آن صدور گواهی عدم امکان سازش به علت عسر و حرج به انضمام کلیه خسارات قانونی دلایل و منضمات دادخواست کپی مصدق: 1- عقدنامه ، 2- استشهادیه، 3 – شهادت شهود عندالاقتضاء، "4 - مدرک مورد نیاز دیگر " شرح دادخواست ریاست محترم دادگاه سلام علیکم، احتراماً به استحضار عالی می رساند: اینجانبه با خوانده به موجب عقدنامه شماره مورخ دفترخانه شماره "شماره ونام شهرستان" عقد ازدواج دائم منعقد کرده‌ایم. حاصل این ازدواج در خلال مدت ماه/سال پسر/دختر به اسم/اسامی می‌باشد. نظر به اینکه درخلال زندگی زناشویی متوجه ذکر یکی از شرایط مذکور در بندهای 1 الی 5 ماده 1130 قانون مدنی گردیده‌ام به نحوی که دوام زوجیت موجب عسر و حرج اینجانبه می‌باشد و این موضوع با شهادت شهود/ استعلام از ... و ... قابل اثبات می‌باشد فلذا به استناد ماده 1130 و تبصره ذیل آن صدور حکم گواهی عدم امکان سازش به علت عسر و حرج به انضمام کلیه خسارات و هزینة دادرسی در حق اینجانبه مورد استدعاست برگه دوم محل امضاء / مهر / اثر انگشت نقش تمبر یا شناسه پرداخت شماره رایانه (ثبت کل) : تاریخ تقدیم دادخواست: ریاست محترم شعبه __________ دادگاه __________رسیدگی فرمائید نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده : ______________________ تاریخ ....................................................... امضاء تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادخواست به دادگاه نخستین (برگ دوم) خواهان وکیل یا نماینده قانونی خواهان امضاء / مهر / اثرانگشت