دکترین
نظم بیمه — ص 191 تا 195
⚠
ان سا
شعبه چهارم تجدیدنظرء ۵۹۱ مورخ | 8 ۳۶۷- قانون معافیت سازمان بیم,
۷ شعبه هشتم تجدیدنظر | خدمات درمانی از پرداخت مالیات حو-
مبنی بر الزام سازمان بیمه خدمات | بیمسه‌های دریافتی مصوب
درمانی به پرداخت مخارج و هزینه‌های | ۱۳۷۶/۱۰/۱۴:
درمانی مربوط در حد تعرفه‌های | ماده واحده- حق بیمه دریافتی
مصوب صحیح و موافق قانون تشخیص | سازمان بیمه خدمات درمانی (موضوع
داده می‌شود. این رأی به‌استناد قسمت | ماده ۵ ق.ب.ه.خ.د.
ک) از پرداخضت
اخیر ماده ۲۰ اصلاحی ق.دع! برای | مالیات معاف می‌باشد. شعب دیوان و سایر مراجع مربوط در | 8 ۳۶۸- ریک به: اساسنامه سازمان
موارد مشابه لازم‌الاتباع است. بیمه خدمات درمانی مصوب
۴ هیاأت وزیران. مشارکت و ماده ۶- کلیّه شرکتهای بیمه مجازند بر اساس موازین این قانون و با ۱
تمالیت در رعایت حق سرانه مصوب در آامور بیمه خدمات درمانی گروه‌های ! ورب مختلف همکاری, مشارکت و فعالیت نمایند. ِ
درمانی ۱ تبصره- کلیّه شرکتهای بیمه علاوه بر فعالیت در بیمه خدمات درمانی . مجازند در آمور بیمه‌های مضاعف (مکمل) بر اساس موازین قانونی خود |
ِ از طریق عقد قراردادهای تکمیلی (خاص) و مطابق این قانون همکاری
8 (بیمه تکمیلی» نوعی تأأمین | چهارچوب اصول و موازین این
مکممّل و تبعی بیمه‌نامه اصلی است و | آیین‌نامه و با رعایت بند (ب) ماده ۳۷
بیشتر در بیمه‌های عمر متداول است. قأنون برنامه سوم توسعه اقتصادی,
(محمودصالحی, جان‌علی, فرهنگ | اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی
بیمه و بازرگانی» چ ۰۴ ص )٩۰ ایران و صرفه و صلاح دولت. نسبت به
8 ۳۷۰-ماده ۲ آیین نامه اجرایی بند | ارائه خدمات بپیمه مکمل درمان به
(د) تبصره ۵ قانون بودجه سال ۱۳۸۳ | روش مستقیم و یا غیرمستقیم بر
کل کشور مصوب ۱۳۸۲/۰۱/۲۹ اساس مفضاد تبصره ماده ۶
سازمانهای بازنشستگی کشوری و | ق.ب.ه.خد.ک اقدام نمایند. لشگری و تأمین اجتماعی موْظفند. در
و سازان‌های دوضی وویسته هدوت ] . م عمینی (ره) و اشخاص حقیقی و حقوقی در انتغان ؛ . ٍ سازمان و با شرکتهای بیمه‌گر برای عقد قراردادهای بیمه خدمات
ِ درمانی در چهارچوب موازین و مفاد این قانون مخیّر می‌باشند و :۳
ْ تشکیل سازمان بیمه خدمات درمانی نافی این حق و اختیار نخواه, "
بود. ٍ تبصره ۱- دستگاه‌های مشمول قانون تأمین اجتماعی و سازمان ْ
خدمات درمانی برای انعقاد قراردادهای بیسه خدمات درمانی با :
ْ سازمان‌ها و یا شرکتهای بیمه‌گر موْظفند طرح پیشنهادی خود را به ! ْ سازمان تأمین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی حسب مورد ارائه و ْ
مجوز لازم را از سازمانهای مذکور دریافت نمایند. ٍ
| درصورتی که سازمان تأمین اجتماعی و یا سازمان خدمات درمانی با :
طرح پیشنهادی موافقت ننمایند و این امر مورد اعتراض ! ٍ پيشنهاددهنده باشد. مراتب جهت تصمیم گیری نهایی به شورای عالی ؛ | منعکس خواهد شد. ْ
تبصره ۳- آیین‌نامه اجرایی این ماده حداکثر ظرف ۴ ماه به پیشتهاد
مشترک سازمان تأمین اجتماعی و سازمان خدمات درمانی و تایید |
شورای عالی به تصویب هیأت وزیران خواهد رسید. ۷
8 ۳۷۱- رک به: آیین‌نامه اجرایی
ماده ۷ ق.ب.هاخید.ک مصوب
۷ هیأت وزیران:
ا
۱
۱
۱
۱
[ ۰
5 ۰
۰ ا
۹ ۰
۱ ۰
ل
تعرفهای [ ماده ۸- تعرفه‌های خدمات تشخیه
خدمات ٍ واقعی و نرخ سرانه حق بیمه درمانی
خی ۱ برنامه و بودجه و وزارت بهداشت. در
درمانی شورای عالی به تصویب هیأّت وزیرار
8 ۷۲ -رأی شماره ۱۴۶۵-۱۴۷۱
مورخه ۱۴۰۱/۰۸/۲۴ (شماره پرونده:
0۲۴۳۴ و۲۵۶ ۲۵۵ ی
۰۰۲۲۴۶۴ ۰۰۱۸۶۳
هع.د.ع.ا:
الف- بر اساس ماده ۱۲ ق.د.ع.| مصوب
سال ۰۱۳۹۲ رسیدگی به شکایات و
تظلمات و اعتراضات اشخاص حقیقی
یا حقوقی از آیین‌نامه‌ها و سایر نظامات
و مقررات دولتی و شهرداریها و
مسسات عمومی غیردولتی در
مواردی که مقررات مذکور به عللت
مغایرت با شرع یا قانون و یا عدم
صلاحیت مرجع مربوط یا تجاوز یا
سوءاستفاده از اختیارات یا تخلف در
اجرای قوانین و مقررات یا خودداری از
انجام وظایفی که موجب تضییع حقوق
اشخاص می‌شود و همچنین صدور
آرای وحدت رویه در موارد تعارض
آرای شعب و صدور آرای ایجاد رویه در
موارد تشابه آرای شعب از صلاحیتها و
وظایف هع.دع. است. نظر به اینکه
رسیدگی به خواسته الزام سازمان بیمه
سلامت به انعقاد قرارداد با متخصصین
طب آورژانس برای ارائه خدمت در
قوقی کنونی
س و
مصوب به پیشنهاد مشترک سازمان
مان و آموزش پزشکی با تأیید
خواهد رسید. :
مطب و تعریف گزینه مطب در سامانه
الکترونیک‌ی بیمسه سلامت برای
متحصصین مذکور از مصادیق
صلاحیتها و وظایف ه.ع.د.ع.| محسوب
نمی‌شود. لذا رسیدگی به شکایت
مطروحه به خواسته فوق قابل طرح در
هع.۵ع. نیست و پرونده جهست
رسیدگی به شعبه دیوان عدالت اداری
ارجاع می‌گردد.
ب- اولاً بسه موجب مدده ۲
ق.ب.ه.خ.د.ک مصوب سال ۱۲۷۳۲
اعمصال وظایف سیاب‌تگذاری,
برنامه‌ریزی» ایجاد هماهنگی‌های
اجرایی. هدایت. نظارت و ارزشیابی
سطح کیفی و کمی بیمه خدمات
درمانی در ش مار اختی ارات و
مأموریتهای شورای عالی بیمه سلامت
کشور است و مطابق ماده ۱۰ قانون
یادشده: «حداقل شمول و سطح
خدمات پزشکی و دارو شامل خدمات
پزشکی اورژانس» عمومی و تخصصی
(سرپایی و بستری) که انجام و ارائه آن
در نظام بیمه خدمات درمانی به عهده
سازمانهای بیمه‌گر قرار می‌گینرد و
لیست خدمات فوق‌تخصصی که
ک
سس
مشمول بیمه‌های مضاعف (مکیل)
می‌باشد. به پیشنهاد وزارت بهداشت,
درمان و آموزش پزشکی و تأیید
شورای عالی بیمه سلامت کشور و
تصویب هیأت وزیران تعیین و اعلام
می‌ش ود و مفضاد ماده ۸
ق.ب.ه.خ.د.ک. ماده ۳۸ قانون برنامه
پنجساله پنجم توسعه اقتصادی,
اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی
ایران مصوب سال ۱۳۸۹ و ماده ٩
قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه
کشور مصوب سال ۱۳۹۵ نیز موافق با
حکم مقرر در ماده مزبور است. تانبا بر اساس بند (د) ماده ۱
اساسنامه سازمان بیمه سلامت ایران
مصوب سال ۱۳۹۰ هیأت وزیران» نظام
ارائه خدمات سلامت شامل نظام ارائه
تمام خدمات پیشگیری, درمانی و
توانبخشی است که در ۳ سطح
خدمات پایه سلامت و سایر خدمات
تخصصی و فوق تخصصی آارائه می‌شود
و بند (ه) ماده ۱ اساسنامه مزبور نیز
در تبیین (بیمه سلامت؟ مقرر
می‌دار د: «شامل تأمین کلیه خدمات
سطوح سه‌گانه مندرج در بند (د) در
چارچوب مقررات بیمه پایه و بیمه
مکمل می‌باشد. شرکتهای بیمه تجاری
و غیرتجاری فقط با رعایت قوانین و
مقررات مربوط و مصوبات شورای عالی
بیمه سلامت کشور مجاز به ارائه
خدمات بیمه سلامت (پایه و مکمل)
می‌باشند.» و علاوه بر آن؛ وظایف و
اختیارات سازمان بیمه سلامت ایران
در ماده ۷ اساسنامه آن ذکر شده است
که از مفاد بندهای آن و به طور
مشخص صلاحیت موضوع بند (
ج)
ماده مزبور داثر بر «خرید راهبردی
خدمات سلامت..» وضع چنین
محدودیتی از سوی هیچ‌یک از ارکان و
مدیران سازمان مذکور از جمله
مدیرکل نظارت بر خدمات بیمه
سلامت قابل استتباط نبوده و بنابراین
منصرف از ممنوعیت مقرر در مصوبه
مورد اعتراض مبنی بر عدم امکان عقد
قرارداد با متخصصین طب اورژانس
جهت ارائه خدمات در مطب است. بنابه مراتب فوق, نامه شماره
۹ مورخ ۱۳۹۹/۰۳/۳۱ مدیر
کل نظارت بر خدمات بیمه سلامت. خارج از حدود اختیار مقام صادرکننده
آن و مغایر با قانون است و مستند به
بند ۱ ماده ۱۲ و ماده ۸۸ ق.دع.ا
مصوب سال ۱۳۹۲ ابطال می‌شود.
ج- اولاً بر مبنای بند (ن) ماده ۳ قانون
تشکیل سازمان نظام پزشکی جمهوری
اسلامی ایران مصوب سال ۱۳۸۳
«صدور پروانه مطبهای پزشکی و حرف
وابسته و تمدید آنها و مشارکت در
۳ ۱ حتوق بیمه در نظم <
صدور پروانه موسسات پزشکی براساس
مقررات و ضوابط وزارت بهداشت. درمان و آموزش پزشکی»» از وظایف و
اختیارات سازمان یادشده است و بر
همین اساس و با توجه به اطلاق بند
مزبور» متخصصین طب اورژانس نیز
می‌توانند با اخذ مجوزهای مربوطه
مبادرت به تأسیس مطب نمایند و
این امر به موجب نامه شماره
۰ د مور خ ۱۳۹۹/۰۱۳۱
معاون درمان وزارت بهداشت. درمان و
آموزش پزشگی به صراحت مورد تأیید
قرار گرفته است و عدم پوشش بیمه‌ای
خدمات متخصصین طب اورژانس در
مطب توسط سازمانهای بیمه‌گر پایه
بدون مجوز قأنونی» تضییع حقوق
جامعه هدف است. ثانیاً بر مینای بند (ج) ماده ۷۰ قانون
برنامه پنچ‌ساله ششم توسعه اقتصادی,
اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی
ایران مصوب سال ۱۳۹۵ مقرر شده
است که: «بسته خدمات (شمول و
سطح خدمات) مورد تعهد صندوقهای
بیمه پایه سلامت توسط وزارت
بهداشت. درمان و آموزش پزشکی
تعیین و ابلاغ می‌شود. از ابتدای سال
دوم اجرای قانون برنامه, خرید خدمت
توسط سازمان بیمه‌گر درمانی صرفاً . مطابق این بسته صورت می‌پذیرد» ۳
قوقی کنونی
۳
مستنبط از ماده مذکور این است ک,
تعیین شمول و سطح خدمات مورد
تعهد سازمانهای بیمه گر پایه با وزارت
بپهداشت. درمان و آموزش پزشکی بوده
و شورای عالی بیمه سلامت کشور فاقد
هرگونه صلاحیتی در رابطه با وضع
قاعده در أین خصوص است. بنابه
مراتب فوق» فراز پایانی ماده ٩ مصوبه
هشتادویکمین جلسه شورای عالی
بیمه سلامت به شماره ۱۹۹/۱۴۲
مورح ۹۸ ععحعه پوشش
بیمه‌ای نسخ متخصصین طب اورژانیس
در ارتباط با خدمات پاراکلینیک را به
ممهور بودن به مهر بیمارستان منوط
کرده, خارج از حدود اختیار مرجع
وضع کننده آن و خلاف قانون بوده و
مستند به بند ۱ ماده ۱۲و ماده ۸۸
ق.دع.ا مصوب سال ۱۳۹۲ ابطال
می‌شود. ِ
8 ۳۷۲۳ رأی شش ماره ۱۹۹-
۳ کلاسه پرونده: ۵۰۸/۸۷
هیع.د.
ع:
حکم مقرر در ماده ۸ ق.ب.ه.خ.د.ک
مصوب ۱۳۷۳ مصرح در تعیین تعرشه
خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس
ضوابط قانونی مربوط است. نظر به
اینکه وظایف و مسوولیتهای قانونی
مسوول فنی داروخانه از مصادیق
خدمات تشخیصی و درمانی محسوب
موارد مرتبط
برای این صفحه موردِ مرتبطی ثبت نشده.