شکوائیه بر علیه کسی که افتراء ، توهین و هتک حرمت نماید

تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان .......................... شکواییه صفحه اول مذهب تابعیت وضعیت تاهل میزان تحصیلات شغل تاریخ تولد نام پدر نام و نام خانوادگی شـا کی پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی محل صدور شماره شناسنامه نشانی دقیق : کد پستی : پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی نام پدر نام و نام خانوادگی وکیل/ نماینده قانونی شماره پروانه وکالت یا نامه : سمت : نشانی دقیق : کد پستی: نشانی : شماره تلفن: نام پدر: نام : مشخصات و نشانی مشتکی عنه / مظنون نام خانوادگی : موضوع شکایت : به شرح پیوست شکایت میزان ضرر و زیان مورد مطالبه: تاریخ وقوع جرم: / / ساعت : محل وقوع جرم: امضاء یا اثر انگشت شاکی مشخصات و نشانی دقیق شهود و مطلعان / سایر ادله ادله وقوع جرم ارجاع توجه 1: شکایت در صفحه دوم نوشته شود. توجه 2: درصورت تعدد شاکی، مشتکی عنه و شاهد، نام آنها در ادامه شرح شکواییه درج شود. تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان :.......... شرح شکایت صفحه دوم ریاست محترم دادسرای عمومی شهرستان......................... با سلام ، احتراما به استحضار می رساند که اینجانب...................... فرزند................. ساکن............. از خانم/ آقای............... فرزند.............. ساکن.............. شاکی هستم ، زیرا نام برده شخصی است به وسیله اوراق چاپی،خطی،نطق در مجامع به اینجانب امری را صریحا نسبت داده یا آن را منتشر کرد که مطابق قانون آن امر جرم محسوب می شود و ایشان نتوانسته است صحت آن را اثبات نماید،در این رابطه اسنادی که ایشان به وسیله آن اینجانب را توهین و هتک حرمت نموده،افترا زده است را ضمیمه پرونده نموده‌ام،لذا از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم موصوف را طبق ماده 697 قانون مجازات اسلامی را خواستارم. نام و نام خانوادگی، شماره ملی و امضاء یا اثرانگشت شاکی