داد خواست مطالبه وجه وساطت

دادخواست به دادگاه نخستین (برگ اول) تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادگستری کل استان..... .......................... مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر سن شغل کد ملی/ تلفن همراه محل اقامت خیابان/کوچه/پلاک/کد پستی خواهان نشانی: نشانی پست الکترونیکی: وکیل یا نماینده قانونی سمت شماره پروانه نشانی: نشانی پست الکترونیکی: خوانده نشانی: خواسته و بهای آن مطالبه وجه وساطت به میزان ریال به انضمام کلیه خسارات قانونی دلایل و منضمات دادخواست کپی مصدق:1- مبایعه نامه ،2-قراردادوساطت، " 3-مدرک مورد نیاز دیگر" شرح دادخواست ریاست محترم دادگاه سلام علیکم، احتراماً به استحضار عالی می رساند: اینجانب در معامله فیمابین آقایان در مقام وساطت اموری را انجام دادم به نحوی که انعقاد قرارداد و مبایعه نامه مورخ / / مستند به تمهید مقدمات امر توسط اینجانب بوده است و نظر به اینکه خواندگان (طرفین مبایعه نامه) با وصف مراجعات مکررم از انجام تعهدات قراردادی خود و پرداخت حقوق حقه ام خودداری می‌نمایند فلذا مستنداٌ به ماده 198 قانون آیین دادرسی دادگاههای عمومی و انقلاب در امور مدنی صدور حکم به محکومیت خوانده/خواندگان به پرداخت مبلغ ریال به انضمام کلیه خسارات و هزینه دادرسی بالمناصفه در حق اینجانب مورد استدعاست . برگه دوم محل امضاء / مهر / اثر انگشت نقش تمبر یا شناسه پرداخت شماره رایانه (ثبت کل) : تاریخ تقدیم دادخواست: ریاست محترم شعبه __________ دادگاه __________رسیدگی فرمائید نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده : ______________________ تاریخ ....................................................... امضاء تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادخواست به دادگاه نخستین (برگ دوم) خواهان وکیل یا نماینده قانونی خواهان امضاء / مهر / اثرانگشت