شکوائیه در خصوص ایجاد مزاحمت تلفنی

تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان .......................... شکواییه صفحه اول مذهب تابعیت وضعیت تاهل میزان تحصیلات شغل تاریخ تولد نام پدر نام و نام خانوادگی شـا کی پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی محل صدور شماره شناسنامه نشانی دقیق : کد پستی : پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی نام پدر نام و نام خانوادگی وکیل/ نماینده قانونی شماره پروانه وکالت یا نامه : سمت : نشانی دقیق : کد پستی: نشانی : شماره تلفن: نام پدر: نام : مشخصات و نشانی مشتکی عنه / مظنون نام خانوادگی : موضوع شکایت : شکوائیه در خصوص ایجاد مزاحمت تلفنی به شرح پیوست شکایت میزان ضرر و زیان مورد مطالبه: تاریخ وقوع جرم: / / ساعت : محل وقوع جرم: امضاء یا اثر انگشت شاکی مشخصات و نشانی دقیق شهود و مطلعان / سایر ادله ادله وقوع جرم ارجاع توجه 1: شکایت در صفحه دوم نوشته شود. توجه 2: درصورت تعدد شاکی، مشتکی عنه و شاهد، نام آنها در ادامه شرح شکواییه درج شود. تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان :.......... شرح شکایت صفحه دوم ریاست محترم مجتمع قضائی ... احتراماً به استحاضر می رساند: این جانب ... (شاکی دعوی) مطابق عقدنامۀ رسمی (سند نکاحیۀ شمارۀ ...) زوج (شوهر) رسمی، شرعی و دائمی بانو ... می باشم. که به لحاظ حصول اختلاف فی مابین، زوجه ام به منزل مسکونی پدرشان مراجعه نموده اند. برادر ایشان به نام آقای ... ضمن تماس تلفنی با منزل این جانب گاه و بی گاه اقدام به فحاشی و تهدید و استعمال الفاظ رکیک می نماید. از آن جایی که، عمل خلاف شخص مزبور، موجبات مزاحمت و سلب آسایش روحی این جانب را فراهم آورده است، لذا، به استناد ماده 641 قانون مجازات اسلامی (تعزیرات) مصوب سال 1375 و به منظور جلوگیری از تجری شخص مشتکی عنه، تقاضای رسیدگی و تعقیب و مجازات نامبرده، ضمن استعلام از شرکت مخابرات را دارم. نام و نام خانوادگی، شماره ملی و امضاء یا اثرانگشت شاکی