دادخواست مطالبه وجه چک و تأمین خواسته

دادخواست به دادگاه نخستین (برگ اول) تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادگستری کل استان..... .......................... مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر سن شغل کد ملی/ تلفن همراه محل اقامت خیابان/کوچه/پلاک/کد پستی خواهان نشانی: نشانی پست الکترونیکی: وکیل یا نماینده قانونی سمت شماره پروانه نشانی: نشانی پست الکترونیکی: خوانده نشانی: خواسته و بهای آن تقاضای مطالبۀ مبلغ ... ریال معادل ... تومان بابت وجه یک فقره چک به شماره ... به انضمام کلیۀ خسارات قانونی وارده از جمله هزینۀ دادرسی و غیره ... دلایل و منضمات دادخواست 1- فتوکپی مصدق یک فقره چک به شمارۀ ...، 2- فتوکپی مصدق گواهی نامۀ عدم پرداخت به شمارۀ ... شرح دادخواست ریاست محترم دادگاه سلام علیکم، احتراماً به استحضار عالی می رساند: خواندۀ دعوی یک فقره چک به شمارۀ ... مورخ ... به مبلغ ... ریال به عهدۀ بانک ... شعبۀ ... از حساب جاری شمارۀ ... به نام شرکت ... که ایشان مدیر عامل شرکت مزبور می باشد، در وجه این جانب خواهان صادر کرده که با مراجعه به بانک محال علیه به موجب گواهی نامۀ عدم پرداخت چک به شمارۀ ... مورخ ... چک موصوف به علت بسته بودن حساب و نداشتن مهر برگشت خورده و تاکنون نیز خوانده نسبت به ادای دین خود اقدام ننموده است، لذا، با تقدیم این دادخواست و ضمائم پیوست آن تقاضای رسیدگی و صدور حکم محکومیت خوانده را به پرداخت اصل خواسته با کلیۀ خسارات قانونی وارده از جمله هزینه دادرسی و غیره را از محضر دادگاه محترم دارد. برگه دوم محل امضاء / مهر / اثر انگشت نقش تمبر یا شناسه پرداخت شماره رایانه (ثبت کل) : تاریخ تقدیم دادخواست: ریاست محترم شعبه __________ دادگاه __________رسیدگی فرمائید نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده : ______________________ تاریخ ....................................................... امضاء تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادخواست به دادگاه نخستین (برگ دوم) خواهان وکیل یا نماینده قانونی خواهان امضاء / مهر / اثرانگشت