دادخواست مطالبه وجه چک بلامحل و خسارات وارده

دادخواست به دادگاه نخستین (برگ اول) تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادگستری کل استان..... .......................... مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر سن شغل کد ملی/ تلفن همراه محل اقامت خیابان/کوچه/پلاک/کد پستی خواهان نشانی: نشانی پست الکترونیکی: وکیل یا نماینده قانونی سمت شماره پروانه نشانی: نشانی پست الکترونیکی: خوانده نشانی: خواسته و بهای آن تقاضای تعقیب کیفری صادر کننده چک بلامحل شمارۀ ... بانک ... شعبه ... و پرداخت وجه آن به مبلغ ... ریال و پرداخت خسارات وارده دلایل و منضمات دادخواست 1- فتوکپی مصدق چک 2- گواهی عدم پرداخت از بانک شرح دادخواست ریاست محترم دادگاه سلام علیکم، احتراماً به استحضار عالی می رساند: 1- آقای ... (خوانده) از بابت اجناسی که در اختیار ایشان قرار دادم، بابت پرداخت وجه اجناس دریافتی چکی به شمارۀ ... به تاریخ ... به مبلغ ... ریال در عهدۀ بانک ... شعبۀ ... به این جانب تسلیم نمود. 2- با مراجعه به بانک محال علیه معلوم شد که چک فوق الاشاره به دلیل عدم موجودی در حساب جاری صادر کننده بی محل بوده و فاقد اعتبار می باشد. علی هذا، با تقدیم این دادخواست و ضمائم آن (فتوکپی مصدق چک برگشتی و گواهی عدم پرداخت بانک) تقاضای تعقیب کیفری صادر کننده چک تا صدور حکم مجازات و اجرای حکم پرداخت وجه چک و خسارات ناشی از دادرسی و تمام خسارات وارده را دارم. برگه دوم محل امضاء / مهر / اثر انگشت نقش تمبر یا شناسه پرداخت شماره رایانه (ثبت کل) : تاریخ تقدیم دادخواست: ریاست محترم شعبه __________ دادگاه __________رسیدگی فرمائید نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده : ______________________ تاریخ ....................................................... امضاء تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادخواست به دادگاه نخستین (برگ دوم) خواهان وکیل یا نماینده قانونی خواهان امضاء / مهر / اثرانگشت