شکواییه در خصوص تهدید به قتل

تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان .......................... شکواییه صفحه اول مذهب تابعیت وضعیت تاهل میزان تحصیلات شغل تاریخ تولد نام پدر نام و نام خانوادگی شـا کی پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی محل صدور شماره شناسنامه نشانی دقیق : کد پستی : پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی نام پدر نام و نام خانوادگی وکیل/ نماینده قانونی شماره پروانه وکالت یا نامه : سمت : نشانی دقیق : کد پستی: نشانی : شماره تلفن: نام پدر: نام : مشخصات و نشانی مشتکی عنه / مظنون نام خانوادگی : موضوع شکایت : به شرح پیوست شکایت میزان ضرر و زیان مورد مطالبه: تاریخ وقوع جرم: / / ساعت : محل وقوع جرم: امضاء یا اثر انگشت شاکی مشخصات و نشانی دقیق شهود و مطلعان / سایر ادله ادله وقوع جرم ارجاع توجه 1: شکایت در صفحه دوم نوشته شود. توجه 2: درصورت تعدد شاکی، مشتکی عنه و شاهد، نام آنها در ادامه شرح شکواییه درج شود. تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان :.......... شرح شکایت صفحه دوم ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب......................... با سلام ، احتراما به استحضار می رساند : ۱- اینجانب..................(شاکی دعوی) در مورخ...................... هنگامی که از خیابان..................... به قصد مراجعه به مغازه خویش عبور میکردم ، شخص مشتکی عنه آقای..................... که به واسطه حضور کدورت فیمابین اینجانبان ، قصد انتقام گیری و ایجاد مزاحمت برای من و خانواده ام را دارند ،عالما و عامدا بنده را مورد تعرض قرار داده و با ادای کلماتی ، به قتل تهدید نمودند. ۲- لذا ، به منظور عدم تجری شخص مشتکی عنه و همچنین ممانعت از وقوع حوادث فاجعه آمیز احتمالی در آینده ، تقاضای رسیدگی و صدور دستور مبنی بر تعقیب نامبرده و مجازات وی را به استناد ماده ۶۶۹ قانون مجازات اسلامی(تعزیرات) مصوب سال ۱۳۷۵ دارم. ۳- عندالزوم انجام تحقیقات در محل وقوع جرم ، خیابان ،...................... جهت اثبات ادعا مورد استدعا است. نام و نام خانوادگی، شماره ملی و امضاء یا اثرانگشت شاکی