شکایت ذی نفع دارندهدر مورد مفقود شدن چک

تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان .......................... شکواییه صفحه اول مذهب تابعیت وضعیت تاهل میزان تحصیلات شغل تاریخ تولد نام پدر نام و نام خانوادگی شـا کی پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی محل صدور شماره شناسنامه نشانی دقیق : کد پستی : پیام نگار (ایمیل) تلفن همراه تلفن ثابت(باکدشهر) شماره ملی نام پدر نام و نام خانوادگی وکیل/ نماینده قانونی شماره پروانه وکالت یا نامه : سمت : نشانی دقیق : کد پستی: نشانی : شماره تلفن: نام پدر: نام : مشخصات و نشانی مشتکی عنه / مظنون نام خانوادگی : موضوع شکایت : شکایت ذی نفع (دارنده) در مورد مفقود شدن چک به شرح پیوست شکایت میزان ضرر و زیان مورد مطالبه: تاریخ وقوع جرم: / / ساعت : محل وقوع جرم: امضاء یا اثر انگشت شاکی مشخصات و نشانی دقیق شهود و مطلعان / سایر ادله ادله وقوع جرم ارجاع توجه 1: شکایت در صفحه دوم نوشته شود. توجه 2: درصورت تعدد شاکی، مشتکی عنه و شاهد، نام آنها در ادامه شرح شکواییه درج شود. تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : بسمه تعالی دادگستری کل استان :.......... شرح شکایت صفحه دوم ریاست محترم مجتمع قضائی ... احتراماً به استحاضر می رساند: این جانب ... فرزند ... تعداد ... فقره چک به شمارۀ سریال ... بانک ... شعبۀ ... که به نام این جانب صادر شده بود را مفقود نموده ام. با توجه به این که این جانب ذی نفع (دارنده) چک می باشم، مطابق ماده 14 قانون صدور چک اصلاحی سال 1372 به بانک مربوطه مراجعه نموده ام و دستور عدم پرداخت وجه چک فوق الذکر نیز از سوی این جانب به بانک مربوطه صادر شده است که گواهی صادره از بانک محال علیه مبنی بر دستور عدم پرداخت وجه چک فوق از سوی این جانب و تأیید بانک به پیوست تقدیم می گردد. علی هذا، خواهشمند است دستور فرمائید جهت جلوگیری از سوء استفادۀ احتمالی از چک مفقودی مراتب به بانک یاد شده اعلام گردیده و اقدامات لازم دیگر نیز انجام گیرد. نام و نام خانوادگی، شماره ملی و امضاء یا اثرانگشت شاکی