دادخواست تقاضای فسخ نکاح به لحاظ جنون ادواری زوج

دادخواست به دادگاه نخستین (برگ اول) تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادگستری کل استان..... .......................... مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر سن شغل کد ملی/ تلفن همراه محل اقامت خیابان/کوچه/پلاک/کد پستی خواهان نشانی: نشانی پست الکترونیکی: وکیل یا نماینده قانونی سمت شماره پروانه نشانی: نشانی پست الکترونیکی: خوانده نشانی: خواسته و بهای آن تقاضای فسخ نکاح به لحاظ جنون ادواری خوانده (زوج) دلایل و منضمات دادخواست 1- فتوکپی مصدق عقدنامه، 2- فتوکپی مصدق گواهی پزشکی شرح دادخواست ریاست محترم دادگاه سلام علیکم، احتراماً به استحضار عالی می رساند: با توجه به عقدنامه مورخ ... فی ما بین این جانب خواهان ... و خوانده آقای ... متأسفانه بعد از عروسی (قبل از عروسی) متوجه جنون ادواری (جنون اطباقی، جنون مستمر) خوانده شدم و نظر به فتوکپی مصدق گواهی پزشکی (پزشکی قانونی، پزشک معالج) و عدم امکان ادامه زندگی مشترک با مشارالیه، لذا، به استناد ماده 1121 قانون مدنی تقاضای رسیدگی و صدور حکم نسبت به فسخ واقعه نکاح با احتساب خسارات قانونی ناشی از دادرسی وارده را دارم. برگه دوم محل امضاء / مهر / اثر انگشت نقش تمبر یا شناسه پرداخت شماره رایانه (ثبت کل) : تاریخ تقدیم دادخواست: ریاست محترم شعبه __________ دادگاه __________رسیدگی فرمائید نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده : ______________________ تاریخ ....................................................... امضاء تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادخواست به دادگاه نخستین (برگ دوم) خواهان وکیل یا نماینده قانونی خواهان امضاء / مهر / اثرانگشت