دادخواست تقاضای فسخ نکاح به لحاظ جنون ادواری زوجه

دادخواست به دادگاه نخستین (برگ اول) تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادگستری کل استان..... .......................... مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر سن شغل کد ملی/ تلفن همراه محل اقامت خیابان/کوچه/پلاک/کد پستی خواهان نشانی: نشانی پست الکترونیکی: وکیل یا نماینده قانونی سمت شماره پروانه نشانی: نشانی پست الکترونیکی: خوانده نشانی: خواسته و بهای آن تقاضای فسخ نکاح به لحاظ ابتلاء به بیماری صرع دلایل و منضمات دادخواست 1- فتوکپی مصدق سند ازدواج، 2- فتوکپی مصدق اظهار نامه، 3- گواهی پزشکی، 4- استشهادیه محلی شرح دادخواست ریاست محترم دادگاه سلام علیکم، احتراماً به استحضار عالی می رساند: 1- مطابق سند نکاحیه این جانب خواهان در تاریخ ... با خوانده ازدواج نمودم. 2- پس از عروسی متوجه شدم که همسرم مبتلا به بیماری صرع می باشد و مدام غش می کند. 3- وی را نزد پزشک متخصص برده ام که گواهی پزشکی پیوست دادخواست تقدیم می شود و از این لحاظ مبالغ زیادی متضرر شده ام. علی هذا، نظر به مراتب یاد شده و اظهار نامه ارسالی و نیز استشهادیه محلی و مستنداً به ماده 1128 قانون مدنی تقاضای رسیدگی و صدور حکم مبنی بر فسخ نکاح را دارم برگه دوم محل امضاء / مهر / اثر انگشت نقش تمبر یا شناسه پرداخت شماره رایانه (ثبت کل) : تاریخ تقدیم دادخواست: ریاست محترم شعبه __________ دادگاه __________رسیدگی فرمائید نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده : ______________________ تاریخ ....................................................... امضاء تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادخواست به دادگاه نخستین (برگ دوم) خواهان وکیل یا نماینده قانونی خواهان امضاء / مهر / اثرانگشت