دادخواست تعیین مسکن مستقل و پرداخت نفقه

دادخواست به دادگاه نخستین (برگ اول) تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادگستری کل استان..... .......................... مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر سن شغل کد ملی/ تلفن همراه محل اقامت خیابان/کوچه/پلاک/کد پستی خواهان نشانی: نشانی پست الکترونیکی: وکیل یا نماینده قانونی سمت شماره پروانه نشانی: نشانی پست الکترونیکی: خوانده نشانی: خواسته و بهای آن تقاضای صدور حکم مبنی بر تعیین مسکن مستقل و پرداخت نفقه دلایل و منضمات دادخواست 1- فتوکپی مصدق عقدنامه، 2- ... شرح دادخواست ریاست محترم دادگاه سلام علیکم، احتراماً به استحضار عالی می رساند: 1- با توجه به عقدنامه ازدواج شمارۀ ... به تاریخ ... این جانبه (خواهان) به عقد دائم آقای ... (خواندۀ دعوی) در آمده ام. 2- به علت عدم تأمین جانی و بد خلقی و کتک کاری نامبرده و عدم امکان تهیه مسکن علی حدّه توسط خود این جانبه و عدم توان مالی و هم چنین به استناد گواهی پزشکی قانونی مبنی بر آثار ضرب و شتم خوانده در آوارگی به سر می برم و نمی توانم به منزل پردم (یا مادرم یا برادرم یا خواهرم) بروم. 3- علی هذا، تقاضای صدور حکم محکومیت خوانده مبنی بر الزام وی به تهیۀ مسکن جداگانه همراه با پرداخت نفقه و مخارج زندگی را دارم. برگه دوم محل امضاء / مهر / اثر انگشت نقش تمبر یا شناسه پرداخت شماره رایانه (ثبت کل) : تاریخ تقدیم دادخواست: ریاست محترم شعبه __________ دادگاه __________رسیدگی فرمائید نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده : ______________________ تاریخ ....................................................... امضاء تاریخ : شماره : کلاسه پرونده : دادخواست به دادگاه نخستین (برگ دوم) خواهان وکیل یا نماینده قانونی خواهان امضاء / مهر / اثرانگشت